In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) droht eine Finanzlücke von bis zu zwölf Milliarden Euro. Das Berliner IGES Institut schlägt Alarm: Die Höhe des Zusatzbeitrags könnte erneut um 0,6 Prozent steigen. Bis zum Jahr 2035 könnte die Abgabenlast aller Sozialzweige insgesamt die Marke von 50 Prozent erreichen. Wer soll das bezahlen?
In der politischen und medialen Debatte tauchen immer wieder dieselben beiden Lösungsansätze auf: höhere Beiträge oder geringere Leistungen. Doch greift diese Zuspitzung nicht zu kurz? Und werden mögliche Einsparpotenziale ausreichend diskutiert, die jenseits direkter Belastungen für Versicherte liegen?
Ein genauerer Blick auf die Systemarchitektur legt nahe: Es gibt weitere Ansatzpunkte, strukturelle, organisatorische und steuernde, die bislang nur am Rand thematisiert werden. Wir haben heute den Mut, einige kritische Fragen dazu zu stellen. Denn die entscheidende Frage lautet ja nicht, ob gespart werden muss, sondern wo und wie und ob Einsparungen auch dort möglich sind, wo sie bislang kaum diskutiert werden.
Sparpotenzial aus Sicht der GKV: Steuersenkung, Abschlagserhöhung
Werfen wir zunächst einen Blick auf den jüngsten Sparvorschlag, der aus den Kreisen der gesetzlichen Krankenkassen kommt.
Der sieht die Senkung des Mehrwertsteuersatzes auf Arzneimittel und Hilfsmittel für alle Krankenversicherungsleistungen von 19 auf 7 Prozent vor. Dies hätte einen Spareffekt von ca. 4,7 Milliarden Euro bei Arzneimitteln und 0,6 Milliarden bei Hilfsmitteln. Die TK sieht die Ersparnis durch eine Mehrwertsteuersenkung sogar bei bis zu 7 Milliarden Euro.
Zur Kompensation der geringeren Steuereinnahmen schlägt die DAK-Gesundheit übrigens eine Erhöhung der Verbrauchssteuern auf Tabak und Alkohol vor.
Das muss aber eine heftige Erhöhung werden; die Aufwendungen der Kassen für Arzneimittel und Hilfsmittel liegen bei rund 70 Milliarden Euro. Wenn man dann noch Privatrezepte hinzunimmt, ist zu bezweifeln, ob für Alkohol und Tabak so viel ausgegeben wird.
Weitere drei Milliarden würde die Erhöhung des Herstellerabschlags für Patentarzneimittel auf 17 Prozent bringen.
Ärzte und Kliniken sehen Patienten in der Pflicht
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) verlangt: Patienten müssen mehr zahlen. Beispielsweise in Form einer „Kontaktgebühr“ in Höhe von drei oder vier Euro. Erinnert ein bisschen an die Praxisgebühr, die wir schon mal hatten. Außerdem sollen sie ihre Arztbesuche über „digitale Ärztelotsen“ koordinieren. Das könne unnötige Doppel- und Dreifachbehandlungen verhindern.
Auf Beratung setzt auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. Patienten sollen nach einer telefonischen Konsultation in das Notfallzentrum eines Krankenhauses kommen. Damit sollen die Notaufnahmen entlastet werden. Wer die Beratung überspringt, soll zahlen: 30 bis 40 Euro hält DKG-Chef Gassen für angemessen. Einsparpotenzial: Bis zu einer Milliarde Euro pro Jahr. Allerdings erst, wenn der Aufbau der Notfallzentren sich amortisiert hat. Außerdem schlägt er vor, die Zuzahlung von Patienten bei Klinikaufenthalten von zehn auf 20 Euro pro Tag zu erhöhen. Das bringe den Krankenkassen zusätzlich 800 Millionen Euro im Jahr.
Hausarzt, Zahnarzt, Krankenhäuser und Sachkosten: Damit wartet die Bundesregierung auf
Das Bundesgesundheitsministerium unter Nina Warken rotiert. Schon im letzten Jahr wurden Sparpakete entwickelt; dieses Jahr wird unter Hochdruck an weiteren Maßnahmen gearbeitet. Hier ein Auszug dessen, was der Presse bereits zu entnehmen war, frei von der Leber weg kommentiert:
Krankenhäuser müssen sparen
Der Vergütungsanstieg der Krankenhäuser soll auf die reale Kostenentwicklung begrenzt werden. Damit würden Kostensteigerungen für die GKV in Höhe von bis zu 1,8 Milliarden Euro vermieden. Daneben soll der Anstieg der sächlichen Verwaltungskosten wie Mobiliar oder Telefon- und Postkosten auf acht Prozent im Vergleich zu 2024 gedeckelt werden. Damit sollen rund 100 Millionen Euro eingespart werden.
Harte Ansage. Immerhin schreiben rund 75 Prozent der deutschen Krankenhäuser bereits rote Zahlen. Klinik-Insolvenzen sind keine Seltenheit mehr.
Weniger Geld für Werbung bei den Kassen
Die Sachkosten der Kassen zum Beispiel für Aufklärungs- und Werbekampagnen werden gedeckelt. Sie dürfen maximal 8 Prozent über den Ausgaben 2024 liegen. Sparpotenzial: 100 Millionen Euro.
Angesichts dieser Summe stellt sich unweigerlich die Frage nach der Gesamthöhe in Korrelation zum Nutzen dieser Sachkosten. Die Aufklärung zur ePA soll ja nicht so toll gelaufen sein.
Hausarzt first, Facharzt second
Statt direkt zum Facharzt zu gehen, muss erst die Hausarztpraxis aufgesucht und um eine Überweisung gebeten werden. Ausnahme sind beispielsweise Kinder-, Augen-, Zahn und Frauenarztpraxen. Auch chronisch Kranken brauchen diesen Weg nicht zu gehen. Das soll die Anzahl unnötiger Arztbesuche verringern. So ganz neu ist das nicht; es gibt ja schon heute die hausarztzentrierte Versorgung auf freiwilliger Basis.
Die Idee ist prinzipiell natürlich sinnvoll. Wir fragen uns jedoch: Ist der Hausarztbesuch nötig, wenn die Patienten wissen, dass sie eigentlich einen Orthopäden brauchen? Und haben wir überhaupt ausreichend Hausärzte, die auch noch neue Patienten aufnehmen? Das muss unbedingt sichergestellt werden.
Zahnarzt: Zur Kasse, bitte
Dieser Vorstoß des CDU-Wirtschaftsrats sorgt für Aufregung. Schon die klassische Vorsorgebehandlung soll zur Privatleistung werden. Die Ersparnis liegt im zweistelligen Milliardenbereich. Für die Kassen, versteht sich. Auf die Versicherten kämen natürlich immense Mehrkosten zu. Wer schon mal einen Heil- und Kostenplan für eine Zahnbehandlung in der Hand hatte, weiß also, was da blühen würde, wenn dieser Vorschlag durchkommt.
Unsere Prognose: Die Zahl der Vorsorgebesuche wird abnehmen. Die Zahl der Zahnlücken auch, denn eine Brücke ist teuer.
Jenseits von Beiträgen und Leistungen: Welche weiteren Stellschrauben könnte es geben?
Wir sitzen weder im Gesundheitsministerium noch arbeiten wir bei einer Krankenkasse. Doch wir sind Teil eines Systems, das schützenswert ist und uns alle betrifft. Spätestens dann, wenn wir krank werden.
Vor diesem Hintergrund geht es uns nicht darum, eigene Lösungen zu präsentieren oder politische Forderungen aufzustellen. Vielmehr möchten wir den Blick auf Aspekte lenken, die in der aktuellen Debatte oft nur am Rand vorkommen. Wir stellen keine Behauptungen auf, sondern nähern uns der Thematik durch Fragen, die vielleicht selten offen gestellt werden, aber die sich aufdrängen, wenn man das System als Ganzes betrachtet und mit der Brille eines Beitragszahlers sieht.
Diese Punkte sind uns aufgefallen:
Hohe Systemkosten durch Parallelstrukturen
Mit über 90 gesetzlichen Krankenkassen verfügt Deutschland über ein stark fragmentiertes System. Jede Kasse unterhält eigene Verwaltungen, IT-Systeme, Marketingabteilungen und Führungsebenen. Der ursprünglich intendierte Wettbewerb sollte Effizienz fördern, führt in der Praxis jedoch auch zu erheblichen Doppelstrukturen.
Eine naheliegende Frage lautet daher:
Lässt sich durch weitergehende Konsolidierung, gemeinsame Infrastrukturen oder standardisierte Prozesse ein relevanter Teil der Verwaltungskosten reduzieren, ohne die Versorgung zu beeinträchtigen?
Gehälter von Krankenkassenvorständen
Ohne jetzt eine Neiddebatte anzetteln zu wollen: Die Gesamtvergütung deutscher Krankenkassenvorstände liegt durchweg im sechsstelligen Bereich. 15 Vorstandsvorsitzende verdienen dabei mehr als 300.000, einer sogar mehr als 400.000. 23 liegen immerhin noch über 200.000 Euro. [externer Link zum Gehaltsvergleich: https://www.krankenkassen.de
Zum Vergleich: Als Bundeskanzler verdient man mit allen Zuschlägen und Aufwendungen rund 40.323 Euro im Monat. Hat allerdings auch noch mehr Verantwortung. Dafür gibt es nur einen davon.
Klar, allein bei den Gehältern ist keine strukturelle Entlastung zu erzielen. Dennoch darf die Thematik bei der hohen Anzahl von Krankenkassen einen zentralen Punkt touchieren: Transparenz, Angemessenheit und Vertrauen in ein solidarisch finanziertes System.
Könnten klarere Vergütungsrahmen, stärkere Kopplungen an Effizienz- und Qualitätsziele oder verschlankte Führungsstrukturen zumindest einen Beitrag zur Akzeptanz notwendiger Reformen leisten? Die Deutsche Bahn macht’s gerade vor.
Vergütungsstrukturen und Fehlanreize
Ein erheblicher Kostenblock entsteht nicht durch einzelne Leistungen, sondern durch die Art und Weise, wie sie vergütet werden. Das derzeitige System honoriert häufig die Menge erbrachter Leistungen, nicht deren Ergebnis oder medizinischen Mehrwert. Doppeluntersuchungen, unzureichend koordinierte Behandlungen und vermeidbare Krankenhausaufenthalte sind bekannte Folgen.
Hier stellt sich die Frage, ob eine stärkere Ausrichtung auf Ergebnisqualität, Koordination und Prävention langfristig Kosten senken könnte. Ganz ohne Leistungen zu streichen, sondern indem unnötige Leistungen vermieden werden.
Prävention: anerkannt, aber untergenutzt
Präventive Maßnahmen gelten als wirksam, um spätere kostenintensive Erkrankungen zu vermeiden. Gleichzeitig fließen vergleichsweise geringe Mittel in diesen Bereich. Ein Grund dafür liegt in der Systemlogik: Prävention rechnet sich häufig erst nach Jahren, während Krankenkassen kurzfristig wirtschaften müssen und Versicherte ihre Kasse wechseln können.
Wäre ein stärker systemisch organisierter Präventionsansatz – etwa über gemeinsame Fonds oder verbindliche Quoten – ein Weg, um langfristige Einsparungen zu realisieren?
Arzneimittelausgaben und Preisgestaltung
Die Ausgaben für Medikamente, insbesondere für neue Präparate, steigen kontinuierlich. Trotz bestehender Nutzenbewertungen und Preisverhandlungen sowie einer möglichen Mehrwertsteuersenkung bleibt die Frage, ob die Instrumente ausreichend greifen.
Könnten eine konsequentere Nutzenbewertung, eine stärkere Nutzung von Generika oder eine engere europäische Zusammenarbeit bei der Beschaffung dazu beitragen, Kosten zu dämpfen, ohne den Zugang zu Innovationen zu gefährden?
Solidarität und Finanzierung: zeitgemäß aufgestellt?
Das Solidarprinzip ist ein Grundpfeiler der GKV und unbedingt schützenswert. Eine aktuelle Umfrage des GKV-Spitzenverbands zeigt, dass der weit überwiegende Teil der Befragten die einkommensabhängige Beitragsgestaltung und die solidarische Gesundheitsversorgung unabhängig von Alter oder Vorerkrankung unterstützt. Auch der Verzicht auf Gewinnorientierung überzeugt.
Gleichzeitig wirft die heutige Ausgestaltung Fragen auf: Eine ledige, kinderlose Person zahlt so viel wie ein alleinverdienendes Elternteil, dessen Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert sind. Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze bleiben außen vor, Kapitaleinkünfte spielen nur bei freiwillig Versicherten eine Rolle.
Ohne das Prinzip infrage zu stellen, stellt sich die sachliche Frage, ob die Finanzierungsbasis noch der gesellschaftlichen Realität entspricht. Ob für Ehepartner und Kinder nicht doch zumindest eine Verwaltungsgebühr anfallen könnte. Ob es richtig ist, dass zwischen der Beitragsbemessungsgrenze für die Kranken- und Pflegeversicherung und der für die Rentenversicherung über 30.000 Euro Jahreseinkommen liegen oder ob der Anreiz, sich durch die Wahl einer privaten Krankenversicherung aus dem Solidaritätsprinzip herauszuziehen, nicht doch noch höher angesetzt werden sollte.
Unsere Meinung: Die Problematik ist mehr als ein Entweder-oder.
Beiträge zu erhöhen oder Leistungen zu kürzen mag kurzfristig wirksam sein, greift aber zu kurz, wenn strukturelle Ursachen unberührt bleiben. Wir wünschen uns eine sachliche, offene Debatte über Systemeffizienz, Anreizstrukturen und zeitgemäße Finanzierung. Sie würde uns helfen, den Handlungsspielraum jenseits der beiden altbekannten Optionen zu erweitern. Eine Mammutaufgabe!
Bildangaben: Photo by Konstantin Evdokimov on Unsplash